4 12○○病院自費診療費明細請求書兼領収書2,940 円診療費明細請求書兼領収書2,940 円診療費明細請求書兼領収書2,940 円診 療 明 細書請求額請求額請求額区分診察料初診料項目名点数38820XX 年 月 日4 1220XX 年 月 日4 1220XX 年 月 日4 1220XX 年 月 日氏 名 共済 花子 様氏 名 共済 花子 様○○病院TEL.000-000-000氏 名 共済 花子 様○○病院TEL.000-000-000氏 名 共済 花子 様○○病院TEL.000-000-000D-250071-0 951020D-250071-0 951020右記窓口でもご請求いただけますご利用はこちらから⇒事故（ケガ）通院事故（ケガ）・病気入院事故（ケガ）・病気手術共済金の請求金額が10万円以下または入院日数が20日以内【CO・OP共済ニュース】〈2025年5月現在の基準〉共済金のご請求に関する窓口下記のコープ共済連のホームページでもご案内しています。共済金請求書等共済金請求書等共済金請求書等領収書 もしくはレシート領収書領収書※共済商品によって可能なお手続きが異なります。契約状況・時期・ご請求内容などによりお取り扱いできない場合があります。●手術については、ご契約の商品や治療内容等によって、生協所定の診断書等が必要となる場合があります。●ご契約内容やご請求内容によっては、上記条件を満たしていても診断書が必要となる場合があります。●上記にかかわらず、入院、事故（ケガ）通院途中での請求の場合は診断書が必要となる場合があります。●提出書類には、「医療機関名」「被共済者名」「通院日」「入院期間」「手術日」「手術名」「手術点数」が必要です。 〈CO・OP共済に加入するには〉出資金をお支払いいただき、お近くの生協の組合員になることが必要です。生活協同組合（生協）は、お店や宅配などでくらしに貢献しています。CO・OP共済は個人情報を大切にし、個人情報保護法を守ります。https://coopkyosai.coop コープ共済 検索検索■３年以内であれば請求できます。請求に必要な書類を揃えていただければ、共済事由発生から3年以内は請求ができます。コープ共済センター■自己負担がなくても請求できます。労働災害や交通事故等により治療費の自己負担がない場合でも請求できる場合があります。請求内容を入力し、領収書などの証明書をアップロードすることで、共済金の請求手続きを共済マイページ上で完結することができます。共済金請求のお手続きには、共済金請求書に加えて、生協所定の診断書等が原則として必要ですが、下記の条件をいずれも満たす場合は、診断書の代わりに領収書等でご請求いただけます。ご不明な点はお問い合わせください。実通院日数が9：00〜18：00 月〜土（祝日含む）※年末年始はお休みとなります契約引受団体 ／診断書の代わりとしてご提出（アップロード）いただけます。お電話でのご請求は、左記の窓口へお電話ください。お話しを伺ったうえで、共済金の請求書類をお送りします。※お電話をしていただくと音声ガイダンスが流れます。50日以内請求に必要な書類の提出（アップロード）について0120ｰ80ｰ9431営業時間共済金の請求は共済マイページからが便利です！共済マイページのご請求方法について
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