❶❷1234❹7816❶❸5❷❹生協訂正例❶訂正印による訂正訂正例❷署名による訂正34いいえはいいいえはい条件付でご加入できる病気の種類によっては、共済金のお支払いなどに条件が付く場合があります。必ずP.9〜16の各ページでご確認のうえ、申込日当日における被共済者の健康状態についてお答えください。ご記入の際は、黒の消せないボールペンで契約者ご本人がご記入ください。ご記入にあたって訂正箇所は二重線で消して訂正してください。★項目の訂正は契約者名の「訂正印」または「フルネームの署名」が必要です。修正液・修正テープは使用できません。訂正方法について必ず契約者ご本人がご記入ください。被共済者氏名欄は、「契約者と同じ」または「契約者以外」のどちらか一方にご記入ください。条件付でご加入できる病気以外に告知事項 12 のいずれかまたは複数が「はい」となる34病気やケガがないことを確認するために、お答えください。※帝王切開のみにあてはまる方はご記入不要です。※告知事項は、P.18または加入申込書をご参照ください。記入もれが多い箇所です。こちらもお忘れなく！被共済者の健康状態について、あてはまる病気の欄にご記入ください。※複数あてはまる場合は、それぞれの病気の欄にご記入ください（あてはまらない病気の欄はご記入不要です）。告知事項に関してご不明な点などがございましたら、ご記入ください。「ぜんそく」により告知事項 のいずれかまたは両方の回答が「はい」となる方は、つぎの質問にお答えください。申込日において満18歳以上の方で「脂肪肝・肝機能障害」により告知事項 345のいずれかまたは複数の回答が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。申込日において満30歳以上の方で「高血圧症（または高血圧）」により告知事項 のいずれかまたは複数の回答345が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。申込日において満30歳以上の方で「脂質異常症・高脂血症」により告知事項 34のいずれかまたは両方の回答が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。「子宮筋腫」か「痔」により告知事項 2 のいずれかまたは複数の回答が34「はい」となる方は、あてはまる病気の記入欄に◯をつけてください。「不妊治療（不妊症）」により告知事項 1 のいずれかまたは複数の回答が23「はい」となる方は、あてはまる病気の記入欄に◯をつけてください。「帝王切開」により告知事項 の回答が「はい」となる方は、◯をつけてください。 ●❷ その他の告知欄のご記入は不要です。5622い詳細告知書 兼 条件付加入同意書❸❸❸❸❸記入例
元のページ ../index.html#22