キリトリいい年月日2・34★★★★★★★★★★5★6★痔7★8★❷★★★★★★★生協記入欄提出書類❶ と について、お答えください。「はい」となる場合はご加入できません。❶1❷条件付でご加入できる病気日本コープ共済生活協同組合連合会 御中私は共済契約の申し込みにあたって、加入申込書とともに、本「詳細告知書 兼 条件付加入同意書」を提出します。被共済者の健康状態に関する追加の回答をする場合は、その内容に相違がないことを被共済者とともに誓約します。また、共済金の支払いなどに関して条件が付加される場合は、付加されることおよび付加された条件について了承します。フリガナ★過去２年以内に、「ぜんそく」により入院または手術をしたことがありますか？(1)「脂肪肝・肝機能障害」について、原因となる病気がありますか？※アルコール性脂肪肝、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）、急性妊娠性脂肪肝、肝炎など、「脂肪肝」または「肝機能障害」の原因となる病気がある場合はご加入できません。(2)過去5年以内に、「脂肪肝・肝機能障害」により入院をしたことがありますか？(3)最新の肝機能の数値および測定日をお答えください。※測定値は過去１年以内に測定した最新の数値をご記入ください。(1)「高血圧症（または高血圧）」について、原因となる病気がありますか？※腎性高血圧や妊娠高血圧症候群などの場合はご加入できません。(2)過去５年以内に、「高血圧症（または高血圧）」により入院をしたことがありますか？(3)過去５年以内に、腎臓または心臓の病気により、医師の検査、診察、治療、 薬の処方、通院指示を受けたことがありますか？※健康診断、人間ドック、がん検診などで腎臓または心臓の病気と診断された場合も「はい」になります。(4)過去５年以内に、尿または心電図の検査で異常を指摘され、「再検査」「精密検査」「治療が必要」などの診断を受けたことがありますか？※再検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処方、通院の必要がないと医師から伝えられている場合は 「いいえ」になります。(5)最新の血圧値および測定日をお答えください。※測定値は過去１年以内に測定した最新の数値をご記入ください。※服薬中の方は服薬後の数値をご記入ください。(1)過去5年以内に、「脂質異常症・高脂血症」により入院をしたことがありますか？(2)最新の脂質数値および測定日をお答えください。※測定値は過去１年以内に測定した最新の数値をご記入ください。※服薬中の方は服薬後の数値をご記入ください。❶ で回答した条件付でご加入できる病気以外の病気やケガによって、加入申込書の健康状態についての質問（告知事項） のいずれかまたは複数の回答が「はい」となりますか？12345※「はい」の場合はご加入できません。告知事項に関してご不明な点などがございましたら、こちらにご記入ください。契約者自署2：子宮筋腫加入申込書の申込受付日初回口座振替予定日詳細告知書受付日20 年 月 日20 年 月 日20 年 月 日申込商品2024.9版ぜんそく0歳〜脂肪肝肝機能障害満18歳〜高血圧症（または高血圧）満30歳〜脂質異常症・高脂血症満30歳〜子宮筋腫3：痔生協CD受付募集人CDセンター・店舗CD《たすけあい》《あいぷらす》《ずっとあい》終身生命＜低解約返戻金型＞007：不妊治療（不妊症）生協名受付募集人（フルネーム）センター・店舗名《ずっとあい》終身医療いいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはい5：帝王切開いいえはいU/LU/LU/L20 年 月 日mmHgmmHg20 年 月 日mg/dLmg/dLmg/dL20 年 月 日記入日契約者氏名左面をご確認いただき申込日当日における被共済者の健康状態について、あてはまる病気の欄にご記入ください。※「帝王切開」以外にあてはまる方は、必ずご記入ください。不妊治療（不妊症）組合員番号被共済者氏名（どちらか一方にご記入ください。）契約者と同じ契約者以外（契約者と異なる場合のみご記入ください。）本人帝王切開各コース大人向けコース（2000円コース、3000円コース、4000円コース）フリガナ★GOT(AST)GPT(ALT)γGTP(GGT)測定日最大(収縮期)血圧最小(拡張期)血圧測定日HDLコレステロールLDLコレステロール中性脂肪（トリグリセライド）測定日各コース各コース各コース加入帳票23※《たすけあい》大人向けコースとプラチナ85は先進医療特約付コースも含みます。※プラチナ85にお申し込みの場合、不妊治療（不妊症）と帝王切開は対象外です。詳細告知書 兼 条件付加入同意書※右記のコースにお申し込みの場合、 をご提出ください。 黒の消せないボールペンで契約者ご本人がご記入ください。20その他告知欄
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