❸❹❶❷❸❹❶❷いいえはいいいえはい訂正印による訂正署名による訂正条件付でご加入できる病気の種類によっては、共済金のお支払いなどに条件が付く場合があります。必ずP.4〜10の各ページでご確認のうえ、申込日当日における被共済者の健康状態についてお答えください。ご記入の際は、黒の消せないボールペンでご記入ください。ご記入にあたって訂正箇所は二重線で消して訂正してください。★項目の訂正は契約者名の「訂正印」または「フルネームの署名」が必要です。修正液・修正テープは使用できません。訂正方法について必ず契約者ご本人がご記入ください。被共済者氏名欄は、「契約者と同じ」または「契約者以外」のどちらか一方にご記入ください。被共済者の健康状態について、あてはまる病気の欄のみご記入ください。※複 数あてはまる場 合は、それぞれの病気の欄 にご 記 入ください（あてはまらない病気の欄はご記入不要です）。条 件 付でご 加 入できる病気以外に告知事項 1 のいずれかま2 3 4たは複数が「はい」となる病気やケガがないことを確認するために、お答えください。※告知事項は、P.19または加入申込書をご参照ください。告知事項に関してご不明な点などがございましたら、ご記入ください。記入もれが多い箇所です。こちらもお忘れなく！あ 詳細告知書 兼 条件付加入同意書訂正例❶訂正例❷20記入例
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