ああ年月日★★★★★ABI★★★DEJ★★生協記入欄提出書類キリトリ生協名受付募集人（フルネーム）センター・店舗名生協CD受付募集人CDセンター・店舗CD《学生総合共済》契約者自署いいえいいえはいはい加入帳票200 0加入申込書の申込受付日 20 年 月 日初回口座振替予定日20 年 月 日詳細告知書受付日20 年 月 日申込商品《たすけあい》フリガナ日本コープ共済生活協同組合連合会 御中私は共済契約の申し込みにあたって、加入申込書とともに、本「詳細告知書 兼 条件付加入同意書」を提出します。被共済者の健康状態に関する追加の回答をする場合は、その内容に相違がないことを被共済者とともに誓約します。また、共済金の支払いなどに関して条件が付加される場合は、付加されることおよび付加された条件について了承します。フリガナ2025.9 版つぎの6種類の病気により告知事項 のいずれかまたは複数の回答が「はい」となる方は、あてはまる病気の記入欄に○をつけてください。「ぜんそく」により告知事項 のいずれかまたは両方の回答が「はい」となる方は、つぎの質問にお答えください。過去２年以内に、「ぜんそく」により入院または手術をしたことがありますか？※「はい」となる場合はご加入できません。□桃・アデノイドの慢性疾患、中耳炎そけいヘルニア停留精巣・移動性精巣・陰嚢水腫ぜんそく斜視口唇裂・口蓋裂心理的発達の障がい・多動性障がい・吃音症契約者氏名3 4組合員番号被共済者氏名（どちらか一方にご記入ください。）契約者と同じ 契約者以外（契約者と異なる場合のみご記入ください。）本人記入日告知事項に関してご不明な点などがございましたら、こちらにご記入ください。申込日当日における被共済者の健康状態について、あてはまる病気の欄のみにご記入ください。J1000円コース J1000円コース先進医療特約付※「ぜんそく」については J2000 円コース（先進医療特約付を含む）お申し込みの方もご加入いただける場合があります。G1200 コース先進医療保障付新社会人 B1200 コース先進医療保障付❶ ❷ と について、お答えください。❶ 条件付でご加入できる病気1 2 3 4詳細告知書 兼 条件付加入同意書※右記のコースにお申し込みの場合、 をご提出ください。黒の消せないボールペンで契約者ご本人がご記入ください。21❷ その他告知欄❶ で回答した条件付でご加入できる病気以外の病気やケガによって、加入申込書の健康状態についての質問（告知事項） のいずれかまたは複数の回答が「はい」となりますか？1 2 3 4※「はい」の場合はご加入できません。
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