❶❷12341678❹❶❸5❷❹生協いいえはいいいえはい訂正印による訂正署名による訂正3 4条件付でご加入できる病気の種類によっては、共済金のお支払いなどに条件が付く場合があります。必ずP.10〜17の各ページでご確認のうえ、申込日当日における被共済者の健康状態についてお答えください。ご記入の際は、黒の消せないボールペンでご記入ください。ご記入にあたって訂正箇所は二重線で消して訂正してください。★項目の訂正は契約者名の「訂正印」または「フルネームの署名」が必要です。修正液・修正テープは使用できません。訂正方法について必ず契約者ご本人がご記入ください。被共済者氏名欄は、「契約者と同じ」または「契約者以外」のどちらか一方にご記入ください。条件付でご加入できる病気以外に告知事項 1 2 のいずれかまたは複数が「はい」となる3 4病気やケガがないことを確認するために、お答えください。※帝王切開のみにあてはまる方はご記入不要です。※告知事項は、P.19または加入申込書をご参照ください。「ぜんそく」により告知事項 のいずれかまたは両方の回答が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。申込日において満18歳以上の方で「脂肪肝・肝機能障害」により告知事項 3 4 5のいずれかまたは複数の回答が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。申込日において満30歳以上の方で「高血圧症（または高血圧）」により告知事項 のいずれかまたは複数の回答3 4 5が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。申込日において満30歳以上の方で「脂質異常症・高脂血症」により告知事項 3 4のいずれかまたは両方の回答が「はい」となる方はつぎの質問にお答えください。「子宮筋腫」か「痔」により告知事項 1 2 のいずれかまたは複数の回答が3 4「はい」となる方は、◯をつけてください。「不妊治療（不妊症）」により告知事項 のいずれかまたは複数の回答が2 3「はい」となる方は、◯をつけてください。「帝王切開」により告知事項 の回答が「はい」となる方は、◯をつけてください。●❷ その他告知欄のご記入は不要です。5 6被共済者の健康状態について、あてはまる病気の欄のみご記入ください。※複数あてはまる場合は、それぞれの病気の欄にご記入ください（あてはまらない病気の欄はご記入不要です）。告知事項に関してご不明な点などがございましたら、ご記入ください。記入もれが多い箇所です。こちらもお忘れなく！い 詳細告知書 兼 条件付加入同意書訂正例❶訂正例❷22❸❸❸❸❸記入例
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