❻❼ ●！「健康診断」には、人間ドック、がん検診など、健康維持や病気の発見のための診察、検査全般を含みます。●！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。●！ 実施するか否か、または実施時期の判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。●！ 実施時期が未定の場合も「はい」となります。●！ 上記の病気で、過去５年以内に「医師の診療を受けたこと」があれば、現在、診療を受けていない 状況であっても「はい」となります。●！ 健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「はい」となります。告知事項A告知事項B《たすけあい》J1900円コースおよび告知緩やか1000円コース用告知事項《たすけあい》各コース（J1900円コースおよび告知緩やか1000円コース以外）用告知事項条件付でご加入できる病気下記の病気により告知事項の回答が「はい」となる場合は、お支払いに一定の条件を付けること等により、加入いただける場合があります。症状の程度をお伺いしたり、支払条件を確認いただくため、ご加入の生協にお問い合わせください（詳しいご案内をお送りします）。《たすけあい》Ｊ1000円コース（先進医療特約付を含む）にお申し込みの方※「ぜんそく」についてはJ2000円コース（先進医療特約付を含む）にお申し込みの方もご加入いただける場合があります。■□桃・アデノイドの慢性疾患 ■中耳炎 ■停留精巣・移動性精巣・陰嚢水腫 ■そけいヘルニア ■斜視■心理的発達の障がい・多動性障がい・吃音症 ■口唇裂・口蓋裂 ■ぜんそく※1（告知事項❸･❹のみが「はい」となる場合）※1 ぜんそくで、過去2年以内に入院または手術をしている場合は加入いただけません。《たすけあい》大人向けコース（先進医療特約付を含む）にお申し込みの方■子宮筋腫 ■痔■不妊治療（不妊症）（告知事項❶･❷･❸のみが「はい」となる場合）■帝王切開（告知事項❻のみが「はい」となる場合）■ぜんそく※1（告知事項❸･❹のみが「はい」となる場合）※1 ぜんそくで、過去2年以内に入院または手術をしている場合は加入いただけません。■脂肪肝・肝機能障害※2（告知事項❸･❹･❺のみが「はい」となる場合）※2 満18歳以上の方に限ります。脂肪肝・肝機能障害で、過去5年以内に入院をしている場合は加入いただけません。■高血圧症（または高血圧）※3（告知事項❸･❹･❺のみが「はい」となる場合）■脂質異常症・高脂血症※3（告知事項❸･❹のみが「はい」となる場合）※3 満30歳以上の方に限ります。高血圧症・脂質異常症・高脂血症で、過去5年以内に入院をしている場合は加入いただけません。いいえいいえお申し込みの際は加入はいはい申込書に告知事項のいいえいいえ回答をご記入はいはいください。いいえいいえは いは いいいえいいえおおおおおおおおおおおおおおおおは いおは いおごごごごごごは いごは いごは いは い申申申申申申申申申申申申申申申申申申記記記記記記記記しししししししししししししししししし入入入入入入入入込込込込込込込込込込込込込込込込込込くくくくくくくくいいえいいえいいえいいえいいえいいえは いは いは いは いは いは いみみみみみみみみみみみみみみみみみみだだだだだだだだののののののののののののののののののささささささささ際際際際際際際際際際際際際際際際際際いいいいいいいい。いいえ。。。。。。。ははははははははははははははははははいいえいいえいいえいいえいいえ加加加加加加加加加加加加加加加加加加は いは いは いは い入入入入入入入入入入入入入入入入入入申申申申申申申申申申申申申申申申申申込込込込込込込込込込込込込込込込込込書書書書書書書書書書書書書書書書書書ににににににににににににににににににいいえいいえいいえいいえ告告告告告告告告告告告告告告告告告告は いは いは いは い知知知知知知知知知知知知知知知知知知事事事事事事事事事事事事事事事事事事項項項項項項項項項項項項項項項項項項ののののののののののののののののののいいえいいえいいえいいえ回回回回回回回回回回回回回回回回回回は いは いは いは い答答答答答答答答答答答答答答答答答答ををををををををををををををををををいいえいいえいいえいいえは いは い※すでにご加入の《たすけあい》コースに先進医療特約を新たに付帯する場合も回答が必要です。告知不要な病気やケガ●！ 下記の「告知不要な病気やケガ」であっても、入院しているとき、または医師から入院、手術または先進医療をすすめられているときは、告知する必要があります。（注）「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいます。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。※上記以外でも、当会が定める「告知不要な病気やケガ」であれば、加入いただける場合があります。ご加入の生協にお問い合わせください。申込日当日における被共済者の健康状態について、「いいえ」または「はい」でお答えください。❶ 現在、入院中ですか？❷ 現在、医師から、「今後１年以内の入院または手術」をすすめられている状況ですか？❶ 現在、入院中ですか？❷ 現在、医師から、入院または手術をすすめられている状況ですか？❸ 過去1年以内に、病気やケガで、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を❹ 過去1年以内に、健康診断、妊婦健診、乳幼児健診などで、異常を指摘されたこと（要再検査・❺ 過去5年以内に、つぎの病気で、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を虫歯 さし歯 入歯 歯槽膿漏症 歯髄炎 歯周炎 歯周病 歯肉炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水虫 かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎月経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷※傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。） 「 は い 」となる場 合は、加入いただけません。「 は い 」となる場 合は、【条件付でご加入ください。そ れ以 外 の 病 気やケガで「はい」となる場合は、加入いただけません。「はい 」となる場 合は、加入いただけません。受けたことがありますか？※診療が終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。●！ 今後、診療の予定がある場合は、次回の受診日が確定していなくても「はい」となります。●！ 自己判断によって、通院や服薬を中断した場合も「はい」となります。●！ 不妊治療を受けた場合も「はい」となります。ただし、現在、不妊治療をしておらず今後も再開しない要精密検査・要治療の判定が出たこと）がありますか？※再検査や精密検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などが終了し、今後の診療の必要が受けたことがありますか？●！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。●！ 実施するか否かの判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。場合や、妊娠により不妊治療としての診療が終了した場合は「いいえ」となります。ないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。悪性新生物 白血病 肉腫 骨肉腫 悪性リンパ腫脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍心房細動 心房粗動脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害高血圧症 糖尿病 統合失調症 アルコール依存症 薬物依存症15歳以上の女性のみ回答過去5年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？15歳以上の女性のみ回答現在、妊娠中で、妊娠や分娩にともなう異常（※）により、健康保険適用の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示などを受けていますか？※妊娠や分娩にともなう異常の一例切迫流産、切迫早産、逆子、子宮頸管無力症、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、妊娠糖尿病、貧血やつわりなどによる薬の処方などできる病気】をご確認お申し込みいただく際にご回答いただく必要があります健康状態についての質問（告知事項）健康状態についての質問（告知事項）
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