7（１）現在、入院中ですか？（１）現在、入院中ですか？（２）現在、医師から、入院または手術をすすめられている状況ですか？（３）過去１年以内に、病気やケガで、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を受けたことがありますか？（４）過去1年以内に、健康診断、妊婦健診、乳幼児健診などで、異常を指摘されたこと（要再検査・要精密検査・ 要治療の判定が出たこと）がありますか？（５）過去5年以内に、つぎの病気で、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を受けたことがありますか？（６） 15歳以上の女性のみ回答 過去５年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？（7） 15歳以上の女性のみ回答 現在、妊娠中で、妊娠や分娩にともなう異常（※）により、健康保険適用の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示などを 受けていますか？（１）現在､入院中ですか？（１）現在､入院中ですか？（２）現在、医師から、「今後１年以内の入院または手術」をすすめられている状況ですか？告知事項 B 《たすけあい》J1000円コース・J2000円コース告知事項 A 《たすけあい》J1900円コース (注)「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいます。 肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。※傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。）※上記以外でも、当会が定める「告知不要な病気やケガ」であれば、加入いただける場合があります。ご加入の生協にお問い合わせください。用語の解説申 込 日入 院手 術がん（悪性新生物）先進医療生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。切開術、切除術の他に内視鏡による手術や放射線治療も含みます。ただし、健康保険適用外の美容整形の手術は含みません。白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。※詳しくはお問い合わせください。！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。！ 実施するか否かの判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。※診療が終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。！ 今後、診療の予定がある場合は、次回の受診日が確定していなくても「はい」となります。！ 自己判断によって、通院や服薬を中断した場合も「はい」となります。！ 不妊治療を受けた場合も「はい」となります。ただし、現在、不妊治療をしておらず今後も再開しない場合や、妊娠により不妊治療としての診療が終了した場合は「いいえ」となります。※再検査や精密検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などが終了し、今後の診療の必要がないと 医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。！「健康診断」には、人間ドック、がん検診など、健康維持や病気の発見のための診察、検査全般を含みます。が ん 悪性新生物 白血病 肉腫 骨肉腫 悪性リンパ腫 脳 脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤心 臓 狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動肝 臓 脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害その他 高血圧症 糖尿病 統合失調症 アルコール依存症 薬物依存症！ 上記の病気で、過去５年以内に「医師の診療を受けたこと」があれば、現在、診療を受けていない状況で あっても「はい」となります。！ 健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「はい」となります。※妊娠や分娩にともなう異常の一例切迫流産、切迫早産、逆子、子宮頸管無力症、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、妊娠糖尿病、貧血やつわりなどによる薬の処方など！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。！ 実施するか否か、または実施時期の判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。！ 実施時期が未定の場合も「はい」となります。告知不要な病気やケガ ！ 下記の「告知不要な病気やケガ」であっても、入院しているとき、または医師から入院、手術または先進医療をすすめられているときは、告知する必要があります。虫歯 さし歯 入歯 歯槽膿漏症 歯髄炎 歯周炎 歯周病 歯肉炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水虫 かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎 月経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷いいえいいえいいえいいえ はい はい はいいいえいいえいいえいいえ はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はい はいいいえいいえいいえいいえはいはいはいいいえいいえいいえいいえいいえ はい はい はい はい はいいいえいいえいいえいいえいいえ はい はい はい はい健康状態についての質問（告知事項）健康状態についての質問（告知事項）申込日当日における被共済者の健康状態について、「 いいえ 」または「 はい 」でお答えください。申込日当日における被共済者の健康状態について、「 いいえ 」または「 はい 」でお答えください。告告知知いいえいいえいいえいいえ事事項項のの回回いいえいいえいいえいいえいいえ答答ををごご記記入入いいえいいえいいえいいえくくだだささいい。。いいえいいえいいえいいえおお申申しし込込みみのの際際はは、、加加入入申申込込書書ににフローチャートで確かめてみましょう。
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