【共済金請求手続き CO・OP共済お支払いQ&A】手術共済金のお支払い判断について (お支払い対象手術とお支払い対象手術)

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手術共済金のお支払い判断について(お支払い対象手術とお支払い対象外手術)

対象商品:たすけあい あいぷらす ずっとあい

手術共済金は、病気やケガの治療を直接の目的とする「ご契約のしおり」に記載の所定の手術が対象となります。
なお、つぎのような場合は、手術共済金をお支払いできません。

  • ・診断、検査のための手術や美容目的の手術等のように病気やケガの治療を直接の目的としない手術
  • ・弊会が定める「手術支払割合表」に該当しない手術

お支払いの対象にならない手術の代表例はつぎのとおりです。

・視力矯正術(レーシック) ・非観血的手術
・皮膚切開 ・抜歯
・創傷処理 ・輸血
・デブリードマン ・美容整形

上表の手術は、全身麻酔を伴う場合でも対象となりません。

《たすけあい》ご契約のしおり「手術支払割合表」

ご加入者よりお問い合わせの多い主な手術

○:お支払い対象となる手術の代表例  ×:お支払い対象外となる手術(治療)の代表例

こども 虫垂炎(盲腸)
虫垂切除術
虫垂に炎症を起こしたため、切除した。
投薬・点滴治療
比較的軽度の虫垂炎だったため、抗生物質の投薬治療を実施した。
中耳炎
鼓膜(排液、換気)チューブ挿入術
中耳にたまった水を排出するため、鼓膜を切開し、切開箇所が塞がらないようにチューブを留置した。
鼓膜切開術
中耳にたまった水を排出するため、鼓膜を切開した。
遊んでいる最中に転倒し、ケガ。
骨折観血的手術
転倒し、右腕を骨折したため、切開し、離れた骨をプレート・ネジで固定した。
骨折非観血的整復術
(徒手的な整復術、整復固定術および授動術)
骨折した骨が皮膚に飛び出していないため、手で元の状態に戻す治療を受けた。
骨内異物除去術
骨折観血的手術で上腕骨に挿入した金属を除去した。
創傷処理
転倒し、切り傷を負ったため、縫合を受けた。
スポーツ中に相手選手と接触し、ケガ。
関節鏡下靭帯断裂形成手術
前十字靭帯を損傷したため、代替となる筋肉で靭帯の形成を受けた。
抜歯術
相手選手と接触し、歯がぐらついたため、歯科で歯を抜く治療をした。
大人の女性 白内障
水晶体再建術/眼内レンズ挿入
白内障の治療のために水晶体再建術を実施した。
点眼治療
白内障の症状が日常生活に著しく影響を及ぼす程度ではなかったため、点眼治療を受けた。
異常妊娠・異常分娩
帝王切開
前置胎盤のため、帝王切開により分娩した。
会陰(陰門)切開及び縫合術(分娩時)
分娩が遷延しているとき、会陰切開術を行った。
子宮内膜増殖症
子宮全摘術
子宮体癌に癌化する危険の高い異型があったため、子宮を摘出した。
子宮内膜掻爬術
今後のために子宮の全摘出ではなく、子宮内膜掻爬術にて保存療法を選択した。
痔核
痔核手術(根治手術)
痔核を完全に切除し、粘膜から切除された皮膚まで全て縫い合わせた。
痔核硬化療法
特殊な液を注射して、痔核を固めてしぼませた。
子宮頸部のポリープ
子宮頸部(膣部)切除術
検査の結果、悪性であったため、子宮頸部の一部を切除した。
子宮頸管ポリープ切除術
膣から器具を挿入し、ポリープを根元から切除した。
大人の男性 消化器系の良性新生物
内視鏡的大腸ポリープ切除術
内視鏡を用いて大腸ポリープの摘出術を実施した。
大腸内視鏡検査
大腸ポリープ発見(確認)のために内視鏡を用いて検査した。
心筋梗塞
経皮的冠動脈ステント留置術
ステント(網目状の金属の筒)を血管に置き、血管の中が拡がった状態を保持する手術を受けた。
心カテーテル検査(冠動脈造影)
経皮的に心血管にカテーテルを挿入し、血管の形態を観察するため、検査を受けた。
尿路結石症
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(初回)
衝撃波により尿管結石を破砕する手術を初めて受けた。
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(2回目以降)
初めて衝撃波による尿管結石を破砕する手術を行ってから、1週間後に同手術を受けた。※1
肝悪性腫瘍
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法(初回)
ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死(がん細胞が死ぬこと)させる治療を行った。
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法(2回目以降)
ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死(がん細胞が死ぬこと)させる治療を2回行ったが、算定は初回分の1回のみだった。※2
※1
「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」「悪性新生物電磁波温熱療法」「内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術」および「体外衝撃波による体内結石破砕術」については、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。
※2
複数回実施する手術を1回(1連)の手術として医療機関が算定する場合は、複数回実施した場合であっても、1回の手術とみなします。

代表的な手術例のみ掲載させていただいております。また、実際の支払いはケースによって異なります。
手術共済金ご請求の際に、正式な手術名称(他社の診断書等によりアルファベットのKもしくはMから始まる手術区分コードがわかる際にはそのコード)をお申し出ください。
なお、正式な手術名称は医療機関より発行される診療明細書にて確認いただくことができます。

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