- 対象商品
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2022年、手術共済金の支払基準をよりわかりやすく、またできる限り診断書不要で簡単にお手続きできるよう手術共済金の支払方式を変更しました。
また、お支払いの対象となる手術の範囲を広げてさらにお役立ちできるよう新たな支払倍率として低倍率（2倍または5倍）を新設しました。
適用となる契約と適用条件
《たすけあい》全コース
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2022年9月1日以降に受けた手術より、新方式（診療報酬点数連動方式）が適用されます。 |
|---|---|
| 《ずっとあい》終身医療 | 2022年9月2日以降に発効する契約より、新方式（診療報酬点数連動方式）が適用されます。 |
| その他の契約 | 従来から変更はありません。 |
変更の概要
| 新方式（診療報酬点数連動方式） | 旧方式（術式指定方式） |
|---|---|
| 診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」に算定された各手術の診療報酬点数に応じて共済金をお支払いする方式 | 共済事業規約に定める支払対象手術を受けた場合に、その倍率に応じて、共済金をお支払いする方式 |
お支払いの条件（診療報酬点数連動方式）
※《たすけあい》（2022年9月1日以降に受けた手術）、《ずっとあい》終身医療（2022年9月2日以降に発効した契約）、《学生総合共済》
診療報酬点数表の「手術料」「放射線治療料」「輸血料（造血幹細胞の採取または移植）」に算定される各手術の診療報酬点数に応じて、下表の区分ごとに支払倍率を決定します。商品コースごとの手術共済金額に、支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います（《学生総合共済》は診療報酬点数の大小にかかわらず、各コースに定める手術共済金額を一律で支払います）。
| 診療報酬点数の区分 | 28,000点以上 | 27,999点～14,000点 | 13,999点～7,000点 | 6,999点以下 |
|---|---|---|---|---|
| 支払倍率 | 40倍 | 20倍 | 10倍 | 5倍（2倍＊） |
＊《たすけあい》ジュニアコースは2倍になります。
- ※「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた診療報酬点数のみをいいます。各種加算等その他の点数は含みません。
医療機関によっては診療明細書等に複数の項目を合算した診療報酬点数が記載されます。
その場合は、受けた手術名称にて、各種加算等を除いた「診療報酬点数」を確認し支払倍率を決定します。 - ※手術共済金額に支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います。
- ※（一連につき）（一連として）以外の、1回あたりの診療報酬点数が7,000点未満の放射線治療は、一律10倍でお支払いします（60日の間に1回のお支払いを限度とします）。
- ※「短期滞在手術（手術、入院等の費用が一括して算定されるもの）」は、実施した手術の診療報酬点数のみを上表の「診療報酬点数」とします。
支払対象となる手術（診療報酬点数連動方式）
- 疾病の治療を直接の目的とした手術／申込日（《たすけあい》ジュニア1000円コース お誕生前申し込みおよび《学生総合共済》は発効日）の翌日以後に発生した不慮の事故等による傷害の治療を直接の目的として、事故日から180日以内に受けた手術
- 性同一性障害の治療を直接の目的とした手術
「手術」とは
- 医科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為、および「輸血料」のうち造血幹細胞の採取または移植
- 歯科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為のうち、同様の診療行為が医科診療報酬点数表において「手術料」「 放射線治療料」として算定される診療行為
※歯科診療報酬点数で算定がされていても、医科診療報酬点数で算定されない手術の場合はお支払いの対象となりません。
支払対象とならない手術（診療報酬点数連動方式）
病気やケガの治療を目的としない手術や、先進医療・自由診療による手術、輸血（造血幹細胞採取・移植を除きます。）はお支払いの対象外となります。
輸血（自己輸血含む）／自己生体組織接着剤作成術／自由診療の手術／先進医療／創傷処理／皮膚切開術／デブリードマン／骨または関節の非観血的整復術、固定術、及び授動術／涙嚢切開術／涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術／下甲介または鼻腔粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術／抜歯／鼻内異物摘出術、外耳道異物除去術／鶏眼・胼胝切除術／放射線治療のうち血液照射
【医科】手術名称
鶏眼・胼胝切除術（露出部で縫合）、鶏眼・胼胝切除術（露出部以外で縫合）
【歯科】手術名称
上顎洞陥入歯等除去術、歯根嚢胞摘出手術、顎骨切断端形成術、顎堤形成術、上顎結節形成術、口腔内消炎手術、口腔底迷入下顎智歯除去術、口蓋混合腫瘍摘出術、口蓋悪性腫瘍手術、歯槽部骨皮質切離術（コルチコトミー）、上顎洞口腔瘻閉鎖術、顎骨嚢胞開窓術、口蓋隆起形成術、下顎隆起形成術、腐骨除去手術、口腔外消炎手術、歯周外科手術、骨（軟骨）組織採取術、歯槽骨骨折観血的整復術、口腔内軟組織異物（人工物）除去術、顎骨内異物（挿入物を含む。）除去術、歯科インプラント摘出術（１個につき）、顎骨インプラント摘出術、上顎洞開窓術、内視鏡下上顎洞開窓術、上顎洞炎術後後出血止血法、広範囲顎骨支持型装置埋入手術、広範囲顎骨支持型装置掻爬術など
- ※上記の手術例は、医科・歯科診療報酬点数表上で「手術料」等が算定される手術には該当しますが、各事業規約に定める支払対象手術に該当しないため、支払対象とはなりません。
その他、お支払いを制限する手術について
●60日間につき1回のお支払いとなるもの
以下の手術は、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。
- （1）レーザー・冷凍凝固による眼球手術
- （2）内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術
- （3）体外衝撃波による体内結石破砕術
- （4）放射線治療 （血液照射を除きます。）
●一連の治療につき1回のお支払いとなるもの
診療報酬点数表において手術名称に「（一連につき）」「（一連として）」と記載されているものは、複数回の治療を行った場合であっても診療報酬点数は一連の治療過程について1回のみの算定となります。この場合は、施術の開始日から経過した日数は問わずに、1回の手術として手術共済金をお支払いします。
●1日目の施術のみお支払いとなるもの
診療報酬点数表において1日または1ヵ月につき算定される手術（手術名称に「（1日につき）」と記載されているもの等）を受けた場合には、その手術を受けた1日目のみ手術共済金をお支払いします。
手術共済金額について
下表に記載した商品コースごとの手術共済金額に、各手術の診療報酬点数に応じて定められた支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います（《学生総合共済》は診療報酬点数の大小にかかわらず、各コースに定める手術共済金額を一律で支払います）。
- 《たすけあい》ジュニアコース
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J1000円コース 5,000円 J1900円コース 4,000円 J2000円コース 10,000円
- 《たすけあい》大人向けコース
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2000円コース 2,000円 3000円コース 3,000円 4000円コース 6,000円
- 《たすけあい》告知緩やかコース
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告知緩やか1000円コース 1,000円
- 《たすけあい》医療コース
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V4000円コース 4,000円
- 《ずっとあい》終身医療
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入院日額（一日あたりの入院共済金額）と同額です。
お支払いの条件（術式指定方式）
※《たすけあい》（2022年8月31日以前に受けた手術）、《ずっとあい》終身医療（2022年9月1日以前に発効した契約）、《あいぷらす》、プラチナ85
手術共済金は、次の①②のいずれかにあてはまり、共済期間中にご契約のしおりに記載の「しおり別表4：所定の手術および支払倍率（PDF：362KB）」に定める手術を受けたとき、お支払いの対象となります。
- 1病気の治療を直接の目的とする手術
- 2共済の申込日の翌日以降に発生した不慮の事故等によるケガの治療を直接の目的とし、その事故日から180日以内に受けられた手術
お支払いの対象にならない手術の代表例
次のような場合は、手術共済金をお支払いできません。
- 美容目的の手術等のように病気やケガの治療を直接の目的としない手術
- 弊会が定める「手術支払割合表」に該当しない手術
このような手術の場合は、全身麻酔をして行われる手術や高額な自己負担が求められる手術であっても、対象となりません。
お支払いの対象にならない手術の代表例は次のとおりです。
- 視力矯正術（レーシック等）
- 非観血的手術
- 皮膚切開
- 抜歯
- 創傷処理
- 輸血
- デブリードマン
- 美容整形
※上記の手術は、病気やケガの治療であっても対象となりません。
ご加入者よりお問い合わせの多い主な手術
○：お支払い対象となる手術の代表例 ×：お支払い対象外となる手術（治療）の代表例
耳、目、歯の病気
白内障
- ○：水晶体再建術／眼内レンズ挿入
- 白内障の治療のために水晶体再建術を実施した。
- ×：点眼治療
- 白内障の症状が日常生活に著しく影響を及ぼす程度ではなかったため、点眼治療を受けた。
歯科の手術
- ○：顎骨形成術
- 顎変形症に対して、顎骨形成術を受けた。
- ×：抜歯術
- 親知らずに対して、全身麻酔の上、顎の骨を削って抜歯した。
循環器、消化器、泌尿器の病気
心筋梗塞
- ○：経皮的冠動脈ステント留置術
- ステント（網目状の金属の筒）を血管に置き、血管の中が拡がった状態を保持する手術を受けた。
- ×：心カテーテル検査（冠動脈造影）
- 経皮的に心血管にカテーテルを挿入し、血管の形態を観察するため、検査を受けた。
虫垂炎（盲腸）
- ○：虫垂切除術
- 虫垂に炎症を起こしたため、切除した。
- ×：投薬・点滴治療
- 比較的軽度の虫垂炎だったため、抗生物質の投薬治療を実施した。
消化器系の良性新生物
- ○：内視鏡的大腸ポリープ切除術
- 内視鏡を用いて大腸ポリープの摘出術を実施した。
- ×：大腸内視鏡検査
- 大腸ポリープ発見（確認）のために内視鏡を用いて検査した。
肝悪性腫瘍
- ○：肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（初回）
- ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死（がん細胞が死ぬこと）させる治療を行った。
- ×：肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（2回目以降）
- ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死（がん細胞が死ぬこと）させる治療を2回行ったが、算定は初回分の1回のみだった。※1
尿路結石症
- ○：体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（初回）
- 衝撃波により尿管結石を破砕する手術を初めて受けた。
- ×：体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（2回目以降）
- 初めて衝撃波による尿管結石を破砕する手術を行ってから、1週間後に同手術を受けた。※2
痔核
- ○：痔核手術（根治手術）
- 痔核を完全に切除し、粘膜から切除された皮膚まで全て縫い合わせた。
- ×：痔核硬化療法
- 特殊な液を注射して、痔核を固めてしぼませた。
- ※1複数回実施する手術を1回（1連）の手術として医療機関が算定する場合は、複数回実施した場合であっても、1回の手術とみなします。
- ※2「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」「悪性新生物電磁波温熱療法」「内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術」および「体外衝撃波による体内結石破砕術」については、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。
ケガ
遊んでいる最中に転倒し、ケガ。
- ○：骨折観血的手術
- 転倒し、右腕を骨折したため、切開し、離れた骨をプレート・ネジで固定した。
- ×：骨折非観血的整復術
- （徒手的な整復術、整復固定術および授動術）
骨折した骨が皮膚に飛び出していないため、手で元の状態に戻す治療を受けた。
- ○：骨内異物除去術
- 骨折観血的手術で上腕骨に挿入した金属を除去した。
- ×：創傷処理
- 転倒し、切り傷を負ったため、縫合を受けた。
スポーツ中に相手選手と接触し、ケガ。
- ○：関節鏡下靭帯断裂形成手術
- 前十字靭帯を損傷したため、代替となる筋肉で靭帯の形成を受けた。
- ×：非観血的脱臼整復術
- 相手選手と接触し、肩を脱臼したため、手で元の状態に戻す治療を受けた。
手術共済金額について
手術共済金額は下表に記載した「手術特約共済金額」に手術支払割合表に定められた支払倍率（10倍・20倍・40倍）を乗じた（手術特約共済金額 × 支払倍率）金額をお支払いします。
- 《たすけあい》ジュニアコース
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J1000円コース 5,000円 J1900円コース 4,000円 J2000円コース 10,000円
- 《たすけあい》女性コース
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L2000円コース 2,000円 L3000円コース 3,000円 L4000円コース 4,000円
- 《たすけあい》医療コース
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V1000円コース 1,000円 V2000円コース 2,000円 V4000円コース 4,000円
- 《たすけあい》ベーシックコース
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R3000円コース 3,000円 R4000円コース 5,000円
※上記コース以外にご加入の場合、保障内容のお問い合わせはコープ共済センター（コールセンター）にて承っております。
- 《あいぷらす》・《ずっとあい》終身医療
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入院日額（一日あたりの入院共済金額）と同額です。
※プラチナ85 手術サポート共済金額は、倍率にかかわらず一率2万円です。
お支払い金額の具体例
コープ共済《たすけあい》V2000円コースにご加入の被共済者が虫垂炎（盲腸）で入院。
「虫垂切除術」という手術実施。
- 虫垂切除術は「手術支払割合表」より10倍に区分される手術。
- V2000円コースの手術特約金共済金額は2,000円。
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手術特約共済金額2,000円
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手術支払倍率10倍
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お支払いする
手術共済金額20,000円
- ※お支払い事例はあくまでも例です。実際のお支払いの判断にあたっては、ご提出の書類を確認のうえ、お手続きを進めさせていただくことをご了承ください。
- ※掲載されている事例は共済の保障期間中に起こった出来事に対しての事例となります。
共済金のご請求方法について
共済金のご請求は、「共済マイページ」より書類記入不要で共済金のご請求手続きができます。
- ※契約状況・時期・ご請求内容などによりお取り扱いできない場合がございます。
- 保障選び・組み合わせに迷ったら
-
お電話で相談0120-497-775
（月～金）9:00～17:00 （土曜日）9:00～16:00
※祝日・年末年始はお休みさせていただきます。
※コープ共済センター資料請求窓口につながります。
