共済金請求書類の記入について

共済金請求書類の記入について

共済金を請求いただく場合は、請求書類に必要事項を正確にご記入ください。
共済金請求にあたり、共済金請求書をご記入いただく際の留意点をご紹介しています。

この請求書類は2016年9月1日時点のものです。商品・コース・ご加入の生協等によって請求書が異なります。また、今後帳票が変更になる可能性もございます。共済金請求時に各請求書に合わせた記入例を同封しておりますので、そちらも合わせてご確認いただけますようお願いいたします。

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共済金請求書や申告書を正確に記入いただくことで共済金お支払い手続きもスムーズに行うことができます。正確な共済金請求書類へのご記入をよろしくお願いします。

共済金請求書(ご病気専用)

CO・OP共済《たすけあい》共済金請求書の該当番号(111)に照らし合わせ、ご確認ください。

《たすけあい》共済金請求書の記入における注意事項
※ご病気でのご請求の場合、こちらをご参照ください。


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1

受取人は「契約者」となります。
共済証書に記載の契約者をご確認の上、ご記入ください。

※未成年者が受取人になる場合(未成年者が契約者、指定された死亡共済金受取人、指定代理請求人である場合も含む)、その方の親権者または未成年後見人が請求手続きを行います。なお、受取人欄には連名でご記入ください。

※契約者と被共済者が同一で、死亡共済金の請求を行う場合は、指定された死亡共済金受取人が受取人となります。死亡共済金受取人が指定されていない場合は、規約で定められた順位および順序により受取人が決まります。

2

必ず、受取人印の押印をお願いします。

※印鑑登録証明書が必要になる請求の場合は印鑑登録証明印で押印ください。

3

「ご登録電話番号」以外に携帯電話番号、お勤め先等、連絡可能な電話番号がありましたらご記入ください。確認のため、ご連絡を差し上げることがございます。

4

必ずご記入ください。例)主婦・高校生・教師・競輪選手・無職等ご請求の入院や手術の時点の職業をご記入ください。

※被共済者が15歳未満の場合は、ご記入不要です。

5

共済掛金振替口座をご希望される場合は、ご記入不要です。
なお、共済掛金振替口座以外の口座で振込先に指定することができるのは、受取人本人名義の口座になります。

※キャッシュカード・通帳の口座情報をご確認の上、金融機関、またはゆうちょ銀行のどちらか1つをご記入ください。

6

金融機関が合併している場合は、最新の店名・コードをご記入ください。

※コードは通帳やカード等に記載がございます。不明な場合はご記入不要です。

7

1と0の間の3桁の数字のみご記入ください。
通帳を再発行された場合は、1○○○0-●となっていますが、「-●」の部分はご記入不要です。

8

請求する内容すべてにレ点を記入してください。

9

今回のご入院中に治療した傷病名をご記入ください。
複数ある場合は、全てご記入ください。

10
  • 初診日
    今回のご入院の原因となった病気で、初めて医師の診療を受けた日をご記入ください。
  • 傷病発生(自覚)時期
    今回のご入院原因と同じ病気で、初めてご自分で病気または症状を自覚した日をご記入ください。
11

複数ある場合は、全てご記入ください。

共済金請求書は共済金受取人や共済金振込口座をご記入いただく、重要な書類です。
ご記入漏れのないよう、正確にご記入ください。
訂正がありましたら、訂正箇所を二本線で抹消し、訂正印を押印ください。
修正液や重ね書きで訂正しないでください。
鉛筆や消せるペンを使用しないでください。
記入漏れや不備がある場合、お問い合わせさせていただく場合や再提出いただく場合があります。

(注) ここで紹介した請求書は代表的な請求書です。
上記の請求の他、数種類の請求書がございます。

共済金請求書(おケガ専用)

CO・OP共済《たすけあい》共済金請求書の該当番号(18)に照らし合わせ、ご確認ください。

《たすけあい》共済金請求書記入における注意事項
※おケガでのご請求の場合、こちらをご参照ください。


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1

受取人は「契約者」となります。
共済証書に記載の契約者をご確認の上、ご記入ください。

※未成年者が受取人になる場合(未成年者が契約者、指定された死亡共済金受取人、指定代理請求人である場合も含む)、その方の親権者または未成年後見人が請求手続きを行います。なお、受取人欄には連名でご記入ください。

※契約者と被共済者が同一で、死亡共済金の請求を行う場合は、指定された死亡共済金受取人が受取人となります。死亡共済金受取人が指定されていない場合は、規約で定められた順位および順序により受取人が決まります。

2

必ず、受取人印の押印をお願いします。

※印鑑登録証明書が必要になる請求の場合は印鑑登録証明印で押印ください。

3

「ご登録電話番号」以外に携帯電話番号、お勤め先等、連絡可能な電話番号がありましたらご記入ください。確認のため、ご連絡を差し上げることがございます。

4

必ずご記入ください。例)主婦・高校生・教師・競輪選手・無職等おケガをされた時点の職業をご記入ください。

※被共済者が15歳未満の場合は、ご記入不要です。

5

共済掛金振替口座をご希望される場合は、ご記入不要です。
なお、共済掛金振替口座以外の口座で振込先に指定することができるのは、受取人本人名義の口座になります。

※キャッシュカード・通帳の口座情報をご確認の上、金融機関、またはゆうちょ銀行のどちらか1つをご記入ください。

6

金融機関が合併している場合は、最新の店名・コードをご記入ください。

※コードは通帳やカード等に記載がございます。不明な場合はご記入不要です。

7

1と0の間の3桁の数字のみご記入ください。
通帳を再発行された場合は、1○○○0-●となっていますが、「-●」の部分はご記入不要です。

8

請求する内容すべてにレ点を記入してください。

共済金請求書は共済金受取人や共済金振込口座をご記入いただく、重要な書類です。
ご記入漏れのないよう、正確にご記入ください。
訂正がありましたら、訂正箇所を二本線で抹消し、訂正印を押印ください。
修正液や重ね書きで訂正しないでください。
鉛筆や消せるペンを使用しないでください。
記入漏れや不備がある場合、お問い合わせさせていただく場合や再提出いただく場合があります。

(注) ここで紹介した請求書は代表的な請求書です。
上記の請求の他、数種類の請求書がございます。

事故申告書(通院特約有り)

CO・OP共済《たすけあい》事故申告書(通院特約有り専用)の該当番号(111)に照らし合わせ、ご確認ください。

事故申告書(通院特約有り専用)の記入における注意事項
※おケガでのご請求の場合、こちらをご参照ください。


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1

印字されている契約者・被共済者名のフリガナが正しいかご確認ください。

2

必ず、受取人印の押印をお願いします。

※印鑑登録証明書が必要になる請求の場合は印鑑登録証明印で押印ください。

3

事故にあわれた日(おケガをされた日)をご記入ください。

4

該当する傷病名を丸(○)で囲んでください。該当するものがない場合は、「その他」を丸(○)で囲み、カッコ内にご記入ください。

5 該当する部位を丸(○)で囲んでください。該当するものがない場合は、「その他」を丸(○)で囲み、カッコ内にご記入ください。

6

「どこで/何をしている時/何がおこり/身体のどこがどうなったか」を詳しくご記入ください。
記入例:階段を下りていたところ、足を滑らせて転倒し、足首を捻挫した。

7

運転中の事故・就業中の事故であった場合、該当する項目に「レ点」を付けてください。

※学校生活での学生のおケガは就業中に当たりません。

8

今回の事故(ケガ)でご入院または通院された医療機関名・電話番号をご記入ください。複数の医療機関で治療されている場合は、全ての医療機関についてご記入ください。また、入院をされた場合は「入院」に、通院をされた場合は「通院」に「レ点」を付けてください。

9

入院された場合は、その期間をご記入ください。

10

今回の事故(ケガ)で、1の医療機関に通院された日は○、2の医療機関に通院された日は△、3の医療機関に通院された日は□でご記入ください。

※ここでの123とは、8の通院・入院先医療機関名の記入欄を指しています。

11
  • 固定具名
    固定具(ギプス等)を使用していた場合は、「レ点」を付けてください。ギプス・副木以外の固定具の場合は、「その他」のカッコ内にご記入ください。
  • 装着期間
    医師または柔道整復師の指示により、常時装着していた期間をご記入ください。
  • 装着部位
    固定具を装着されていた部位の範囲をご記入ください。
    記入例:(左手の人差し指の先)から(手のひら)まで
    ※固定具名や期間がご不明の場合は、医療機関にお問い合わせの上、ご記入ください。

申告書は共済金お支払い判断に必要となる書類です。
正確な共済金お支払いのため、正しくご記入くださいますようお願いいたします。
訂正がありましたら、訂正箇所を二本線で抹消し、訂正印を押印ください。
修正液や重ね書きで訂正しないでください。
鉛筆や消せるペンを使用しないでください。
記入漏れや不備がある場合、お問い合わせさせていただく場合や再提出いただく場合があります。

  • 共済金のご請求 0120-770-172
  • 各種お手続き 0120-770-806
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