ニューストピックス 手術共済金 診療報酬点数連動方式のよくあるご質問

手術共済金に関する変更の概要はこちら

Q1.「診療報酬点数連動方式」とは何ですか?いつから変更になりますか?

A.「診療報酬点数連動方式」とは、厚生労働省の定める診療報酬点数表にて「手術料」、「放射線治療料」に算定された各手術(一部、「輸血料」に算定された手術を含みます)の診療報酬点数に応じて共済金をお支払いする方式です。
2022年9月1日以降に受けた手術から、「診療報酬点数連動方式」に基づいて手術共済金をお支払いします。

Q2.「診療報酬点数連動方式」が適用となるのはどの商品・契約ですか?

A.《たすけあい》にご加入の契約が対象です。2022年9月1日以降に受けた手術から適用となります。

Q3.なぜ支払方式を変更するのでしょうか?

A.組合員のみなさまへのさらなるお役立ちを実現するため、支払方式を変更することとしました。

  • 「診療報酬点数連動方式」で基準とする「診療報酬点数」は診療明細書などでご確認いただけるため、手術共済金の支払基準がより分かりやすくなります。
  • 低倍率(2倍または5倍)を新設するためお支払いの対象となる手術が広がります。
Q4.各コースの具体的な手術共済金額を教えてください。

A.《たすけあい》各コースの手術共済金額は「①基準となる各コースの手術共済金額×②支払倍率」で判断します。

例)J1000円コースの場合

「基準となる手術共済金額」は5,000円です。お支払いの対象となる手術の場合、診療報酬点数に応じて次のいずれかの金額でお支払いします。

40倍:20万円  20倍:10万円  10倍:5万円  2倍:1万円

①基準となる各コースの手術共済金額

②支払倍率

  • ①基準となる各コースの手術共済金額は、(手術特約1口あたりの手術共済金額 1,000円)×(各コースに定められた口数)に基づきます。
    各コースの口数について、ジュニアコースはこども共済事業細則、ジュニアコース以外は生命共済事業細則にて定めております。
Q5.お支払いの対象となる手術、対象外となる手術にはどのようなものがありますか?

A.●「診療報酬点数連動方式」でお支払いの対象となる手術

病気やケガの治療を目的として、診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される各手術(※)がお支払いの対象となります。

  • 「輸血料」に算定された造血幹細胞採取・移植や、性同一性障害の治療のための手術を含みます。
  • 歯科手術の場合は、歯科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される手術のうち、同様の診療行為が医科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」として算定される手術のみ、お支払いの対象となります。

●「診療報酬点数連動方式」でお支払いの対象外となる手術

病気やケガの治療を目的としない手術や、先進医療・自由診療による手術、輸血(造血幹細胞採取・移植を除きます。)はお支払いの対象外となります。

その他、お支払いの対象外となる手術は以下をご確認ください。

Q6.受けた手術の診療報酬点数や詳細を確認するためには、何を見ればよいですか?

A.手術料や放射線治療料の診療報酬点数や詳細は、医療機関発行の領収書や診療明細書から確認いただけます。なお支払倍率を判断するときの「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた点数のみをいい、各種加算(※)等その他の点数は含みません。

  • 診療報酬点数表上の所定の条件に該当した場合に、診療報酬点数が加算されることがあります(例:乳幼児加算)。
Q7.お支払いを制限する手術にはどのようなものがありますか?

A.●60日間につき1回のお支払いとなるもの

以下の手術は、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。

  1. (1)レーザー・冷凍凝固による眼球手術
  2. (2)内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術
  3. (3)体外衝撃波による体内結石破砕術
  4. (4)放射線治療 (血液照射を除きます。)

●一連の治療につき1回のお支払いとなるもの

診療報酬点数表において手術名称に「(一連につき)」「(一連として)」と記載されているものは、複数回の治療を行った場合であっても診療報酬点数は一連の治療過程について1回のみの算定となります。この場合は、施術の開始日から経過した日数は問わずに、1回の手術として手術共済金をお支払いします。

Q8.支払われる共済金額は増えますか?それとも、減りますか?

A.個々の手術によって共済金額が増えるもの、減るものそれぞれありますが、《たすけあい》のご契約全体での支払共済金額の合計は増加する見込みです。

Q9.《たすけあい》に加入しています。2022年8月以前と2022年9月以降で全く同じ手術を受けた場合はどうなりますか?

A.手術を受けた日に応じて「術式指定方式(旧方式)」と「診療報酬点数連動方式(新方式)」それぞれで支払対象を判断します。そのため、同じ手術であっても、各方式に基づいて支払倍率は異なる場合があります。

Q10.2022年8月以前に受けた手術をまだ請求していません。2022年9月以降に請求した場合、 支払方式は「術式指定方式(旧方式)」と「診療報酬点数連動方式(新方式)」どちらになりますか?

A.手術共済金の基準は「手術を受けた日」が2022年9月以降かどうか、によります。そのため2022年8月以前に受けた手術を2022年9月以降に請求いただいても、「術式指定方式(旧方式)」に基づく手術共済金のお手続きとなります。

Q11.「診療報酬点数連動方式」を適用してもらうためには何か手続きが必要ですか?

A.ご契約者の方が手続きをしていただく必要はありません。

Q12.支払方式の変更について、ご契約のしおりや「診療報酬点数連動方式」の共済金額が記載された共済証書は送付されますか?

A.ご契約のしおりは公式HPにてご覧いただけます。

共済証書の送付は予定しておりませんが、「診療報酬点数連動方式」の手術共済金額はQ4にてご確認いただけます。

共済事業規約・細則、ご契約のしおり《たすけあい》

Q13.請求に必要な書類は変わりますか?

A.ご請求に必要となる書類は、従来と変わりません。

Q14. 領収書(診療明細書)の「手術料」に点数の記載があれば支払ってもらえますか?

A.「手術料」の欄に点数があることに加え、疾病もしくはケガの「治療を直接の目的とした手術」であることや、当会の定める「手術共済金をお支払いしない手術」に該当しないことなどの条件を満たす場合に手術共済金のお支払いの対象となります。

お支払いの対象となる手術

Q15.手術を受けたのですが、領収書(診療明細書)の「手術料」の欄に点数の記載がありません。病院からは、混合診療と説明されました。支払い対象ですか?

A.混合診療の場合は、手術内容によっては手術共済金のお支払いの対象となる可能性があります。共済金請求書類をご提出いただいてからの判断となります。

Q16.先進医療(自由診療)を受けました。支払い対象ですか?

A.先進医療・自由診療(混合診療を除きます)は手術共済金のお支払いの対象外です。

Q17.海外で手術を受けました。支払ってもらえますか?

A.海外で受けた手術は、手術内容によっては手術共済金のお支払いの対象となる可能性があります。共済金請求書類をご提出いただいてからの判断となります。

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