ニューストピックス 【ご加入の皆様へ】《たすけあい》・《ずっとあい》手術共済金 支払方式の変更について

《たすけあい》・《ずっとあい》手術共済金の請求がよりわかりやすく変わります!

手術共済金の支払基準をよりわかりやすく、またできる限り診断書不要で簡単にお手続きできるよう手術共済金の支払方式を変更します。

また、お支払いの対象となる手術の範囲を広げてさらにお役立ちできるよう新たな支払倍率として低倍率(2倍または5倍)を新設します。

■適用となる契約と適用条件

《たすけあい》全コース
  • 手術保障のない一部コースを除きます。
2022年9月1日以降に受けた手術より、新方式(診療報酬点数連動方式)が適用されます。
《ずっとあい》終身医療 2022年9月2日以降に発効する契約より、新方式(診療報酬点数連動方式)が適用されます。
その他の契約 従来から変更はありません。

■変更の概要

新方式(診療報酬点数連動方式) 旧方式(術式指定方式)
診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」に算定された各手術の診療報酬点数に応じて共済金をお支払いする方式 共済事業規約に定める支払対象手術を受けた場合に、その倍率に応じて、共済金をお支払いする方式

■支払倍率(診療報酬点数連動方式)

診療報酬点数表の「手術料」「放射線治療料」「輸血料(造血幹細胞の採取または移植)」に算定される各手術の診療報酬点数に応じて、下表の区分ごとに支払倍率を決定します。商品コースごとの手術共済金額に、支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います。

診療報酬点数の区分 28,000点以上 27,999点~14,000点 13,999点~7,000点 6,999点以下
支払倍率 40倍 20倍 10倍 5倍(2倍

《たすけあい》ジュニアコースは2倍になります。

  • 「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた診療報酬点数のみをいいます。各種加算等その他の点数は含みません。
  • 手術共済金額に支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います。 >各コースの手術共済金額はこちら
  • (一連につき)(一連として)以外の、1回あたりの診療報酬点数が7,000点未満の放射線治療は、一律10倍でお支払いします(60日の間に1回のお支払いを限度とします)。
  • 「短期滞在手術(手術、入院等の費用が一括して算定されるもの)」は、実施した手術の診療報酬点数のみを上表の「診療報酬点数」とします。

■支払対象となる手術(診療報酬点数連動方式)

  • 疾病の治療を直接の目的とした手術/申込日の翌日以後に発生した不慮の事故等による傷害の治療を直接の目的として、事故日から180日以内に受けた手術
  • 性同一性障害の治療を直接の目的とした手術

「手術」とは

  • 医科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為、および「輸血料」のうち造血幹細胞の採取または移植
  • 歯科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為のうち、同様の診療行為が医科診療報酬点数表において「手術料」「 放射線治療料」として算定される診療行為

■支払対象とならない手術(診療報酬点数連動方式)

輸血(自己輸血含む)/自己生体組織接着剤作成術/自由診療の手術/先進医療/創傷処理/皮膚切開術/デブリードマン/骨または関節の非観血的整復術、固定術、及び授動術/涙嚢切開術/涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術/下甲介または鼻腔粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術/抜歯/鼻内異物摘出術、外耳道異物除去術/鶏眼・胼胝切除術/放射線治療のうち血液照射

手術共済金 支払方式の変更に関するよくあるご質問

Q1.なぜ支払方式を変更するのでしょうか?
A.

組合員のみなさまへのさらなるお役立ちを実現するため、支払方式を変更することとしました。

  • 「診療報酬点数連動方式」で基準とする「診療報酬点数」は診療明細書などでご確認いただけるため、手術共済金の支払基準がよりわかりやすくなります。
  • 低倍率(2倍または5倍)を新設するためお支払いの対象となる手術が広がります。
Q2.各コースの具体的な手術共済金額を教えてください。
A.

「①基準となる各コースの手術共済金額」×「②支払倍率」で判断します。

例)《たすけあい》J1000円コースの場合

「①基準となる手術共済金額」は5,000円です。お支払いの対象となる手術の場合、診療報酬点数に応じて「②支払倍率」を乗じ、次のいずれかの金額でお支払いします。

40倍:20万円  20倍:10万円  10倍:5万円  2倍:1万円

① 基準となる各コースの手術共済金額

《たすけあい》

ジュニアコース 告知緩やかコース
J1000円コース J2000円コース J1900円コース 1000円コース
5,000円 10,000円 4,000円 1,000円
大人向けコース(女性) 大人向けコース(男性)
2000円コース 3000円コース 4000円コース 2000円コース 3000円コース 4000円コース
2,000円 3,000円 6,000円 2,000円 3,000円 6,000円

《ずっとあい》終身医療

入院日額3,000円コース 入院日額5,000円コース 入院日額10,000円コース
3,000円 5,000円 10,000円
  • 基準となる各コースの手術共済金額は、(手術特約1口あたりの手術共済金額 1,000円)×(各コースに定められた口数)に基づきます。
  • 各コースの口数について、《たすけあい》ジュニアコースはこども共済事業細則、ジュニアコース以外は生命共済事業細則、《ずっとあい》終身医療は終身共済事業細則にて定めております。
  • 上記のほかにもコースがあります。詳しくは「ご契約のしおり」をご覧ください。

②支払倍率

診療報酬点数の区分 28,000点以上 27,999点~14,000点 13,999点~7,000点 6,999点以下
支払倍率 40倍 20倍 10倍 5倍(2倍

《たすけあい》ジュニアコースは2倍になります。

  • 「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた診療報酬点数のみをいいます。各種加算等その他の点数は含みません。
  • (一連につき)(一連として)以外の、1回あたりの診療報酬点数が7,000点未満の放射線治療は、一律10倍でお支払いします(60日の間に1回のお支払いを限度とします)。
  • 「短期滞在手術(手術、入院等の費用が一括して算定されるもの)」は、実施した手術の診療報酬点数のみを上表の「診療報酬点数」とします。
Q3.お支払いの対象となる手術、対象外となる手術にはどのようなものがありますか?
A.

●「診療報酬点数連動方式」でお支払いの対象となる手術

病気やケガの治療を目的として、診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される各手術(※)がお支払いの対象となります。

  • 「輸血料」に算定された造血幹細胞採取・移植や、性同一性障害の治療のための手術を含みます。
  • 歯科手術の場合は、歯科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される手術のうち、同様の診療行為が医科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」として算定される手術のみ、お支払いの対象となります。

●「診療報酬点数連動方式」でお支払いの対象外となる手術

病気やケガの治療を目的としない手術や、先進医療・自由診療による手術、輸血(造血幹細胞採取・移植を除きます。)はお支払いの対象外となります。

その他、お支払いの対象外となる手術は以下をご確認ください。

輸血(自己輸血含む)/自己生体組織接着剤作成術/自由診療の手術/先進医療/創傷処理/皮膚切開術/デブリードマン/骨または関節の非観血的整復術、固定術、及び授動術/涙嚢切開術/涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術/下甲介または鼻腔粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術/抜歯/鼻内異物摘出術、外耳道異物除去術/鶏眼・胼胝切除術/放射線治療のうち血液照射

Q4.受けた手術の診療報酬点数や詳細を確認するためには、何を見ればよいですか?
A.

手術料や放射線治療料の診療報酬点数や詳細は、医療機関発行の領収書や診療明細書から確認いただけます。なお支払倍率を判断するときの「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた点数のみをいい、各種加算(※)等その他の点数は含みません。

  • 診療報酬点数表上の所定の条件に該当した場合に、診療報酬点数が加算されることがあります(例:乳幼児加算)。
Q5.お支払いを制限する手術にはどのようなものがありますか?
A.

●60日間につき1回のお支払いとなるもの

以下の手術は、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。

  1. (1)レーザー・冷凍凝固による眼球手術
  2. (2)内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術
  3. (3)体外衝撃波による体内結石破砕術
  4. (4)放射線治療 (血液照射を除きます。)

●一連の治療につき1回のお支払いとなるもの

診療報酬点数表において手術名称に「(一連につき)」「(一連として)」と記載されているものは、複数回の治療を行った場合であっても診療報酬点数は一連の治療過程について1回のみの算定となります。この場合は、施術の開始日から経過した日数は問わずに、1回の手術として手術共済金をお支払いします。

●1日目の施術のみお支払いとなるもの

診療報酬点数表において1日または1ヵ月につき算定される手術(手術名称に「(1日につき)」と記載されているもの等)を受けた場合には、その手術を受けた1日目のみ手術共済金をお支払いします。

Q6.支払われる共済金額は増えますか?それとも、減りますか?
A.

個々の手術によって共済金額が増えるもの、減るものそれぞれありますが、ご契約全体での支払共済金額の合計は増加する見込みです。

Q7.《たすけあい》に加入しています。2022年8月以前と2022年9月以降で全く同じ手術を受けた場合はどうなりますか?
A.

手術を受けた日に応じて「術式指定方式(旧方式)」と「診療報酬点数連動方式(新方式)」それぞれで支払対象を判断します。そのため、同じ手術であっても、各方式に基づいて支払倍率は異なる場合があります。

Q8.《たすけあい》に加入しています。2022年8月以前に受けた手術をまだ請求していません。2022年9月以降に請求した場合、 支払方式は「術式指定方式(旧方式)」と「診療報酬点数連動方式(新方式)」どちらになりますか?
A.

手術共済金の基準は「手術を受けた日」が2022年9月1日以降かどうか、によります。そのため2022年8月31日以前に受けた手術を2022年9月以降に請求いただいても、「術式指定方式(旧方式)」に基づく手術共済金のお手続きとなります。

Q9.「診療報酬点数連動方式」を適用してもらうためには何か手続きが必要ですか?
A.

ご契約者の方が手続きをしていただく必要はありません。

Q10.支払方式の変更について、ご契約のしおりや「診療報酬点数連動方式」の共済金額が記載された共済証書は送付されますか?
A.

ご契約のしおりは公式HPにてご覧いただけます。

共済証書の送付は予定しておりませんが、「診療報酬点数連動方式」の手術共済金額はQ2.にてご確認いただけます。(《たすけあい》の新しいコースの内容が適用となる方は、証書の送付を予定しております。詳しくはこちら

Q11.請求に必要な書類は変わりますか?
A.

ご請求に必要となる書類は、従来と変わりません。

ご加入商品やご請求内容によっては診断書の提出が不要な場合もございます。ご請求の際にコープ共済センターへご連絡ください。

Q12.領収書(診療明細書)の「手術料」に点数の記載があれば支払ってもらえますか?
A.

「手術料」の欄に点数があることに加え、疾病もしくはケガの「治療を直接の目的とした手術」であることや、当会の定める「手術共済金をお支払いしない手術」に該当しないことなどの条件を満たす場合に手術共済金のお支払いの対象となります。

お支払いの対象となる手術について

Q13.手術を受けたのですが、領収書(診療明細書)の「手術料」の欄に点数の記載がありません。病院からは、混合診療と説明されました。支払い対象ですか?
A.

混合診療の場合は、手術内容によっては手術共済金のお支払いの対象となる可能性があります。共済金請求書類をご提出いただいてからの判断となりますのでご了承ください。

Q14.先進医療(自由診療)を受けました。支払い対象ですか?
A.

先進医療・自由診療(混合診療を除きます)は手術共済金のお支払いの対象外です。

Q15.海外で手術を受けました。支払ってもらえますか?
A.

海外で受けた手術は、手術内容によっては手術共済金のお支払いの対象となる可能性があります。共済金請求書類をご提出いただいてからの判断となりますのでご了承ください。

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