ニューストピックス 【ご加入の皆様へ】《たすけあい》・《ずっとあい》手術共済金 支払方式の変更について

《たすけあい》・《ずっとあい》手術共済金の請求がよりわかりやすく変わります!

手術共済金の支払基準をよりわかりやすく、またできる限り診断書不要で簡単にお手続きできるよう手術共済金の支払方式を変更します。

また、お支払いの対象となる手術の範囲を広げてさらにお役立ちできるよう新たな支払倍率として低倍率(2倍または5倍)を新設します。

■適用となる契約と適用条件

《たすけあい》全コース
  • 手術保障のない一部コースを除きます。
2022年9月1日以降に受けた手術より、新方式(診療報酬点数連動方式)が適用されます。
《ずっとあい》終身医療 2022年9月2日以降に発効する契約より、新方式(診療報酬点数連動方式)が適用されます。
その他の契約 従来から変更はありません。

■変更の概要

新方式(診療報酬点数連動方式) 旧方式(術式指定方式)
診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」に算定された各手術の診療報酬点数に応じて共済金をお支払いする方式 共済事業規約に定める支払対象手術を受けた場合に、その倍率に応じて、共済金をお支払いする方式

■支払倍率(診療報酬点数連動方式)

診療報酬点数表の「手術料」「放射線治療料」「輸血料(造血幹細胞の採取または移植)」に算定される各手術の診療報酬点数に応じて、下表の区分ごとに支払倍率を決定します。商品コースごとの手術共済金額に、支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います。

診療報酬点数の区分 28,000点以上 27,999点~14,000点 13,999点~7,000点 6,999点以下
支払倍率 40倍 20倍 10倍 5倍(2倍

《たすけあい》ジュニアコースは2倍になります。

  • 今まで対象外だった手術でもお支払いできるようになる場合が多く、ご契約全体での手術共済金額の合計は増加する見込みです。個々の手術については、診療報酬点数に連動する方式に変わることで、共済金額が増える手術・減る手術があります。
  • 「診療報酬点数」は、受けた手術に割り当てられた診療報酬点数のみをいいます。各種加算等その他の点数は含みません。
  • 手術共済金額に支払倍率を乗じた額を手術共済金として支払います。 >各コースの手術共済金額はこちら
  • (一連につき)(一連として)以外の、1回あたりの診療報酬点数が7,000点未満の放射線治療は、一律10倍でお支払いします(60日の間に1回のお支払いを限度とします)。
  • 「短期滞在手術(手術、入院等の費用が一括して算定されるもの)」は、実施した手術の診療報酬点数のみを上表の「診療報酬点数」とします。

■支払対象となる手術(診療報酬点数連動方式)

  • 疾病の治療を直接の目的とした手術/申込日の翌日以後に発生した不慮の事故等による傷害の治療を直接の目的として、事故日から180日以内に受けた手術
  • 性同一性障害の治療を直接の目的とした手術

「手術」とは

  • 医科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為、および「輸血料」のうち造血幹細胞の採取または移植
  • 歯科診療報酬点数表にて「手術料」「放射線治療料」の算定される診療行為のうち、同様の診療行為が医科診療報酬点数表において「手術料」「 放射線治療料」として算定される診療行為
  • 歯科診療報酬点数で算定がされていても、医科診療報酬点数で算定されない手術の場合はお支払いの対象となりません。

■支払対象とならない手術(診療報酬点数連動方式)

輸血(自己輸血含む)/自己生体組織接着剤作成術/自由診療の手術/先進医療/創傷処理/皮膚切開術/デブリードマン/骨または関節の非観血的整復術、固定術、及び授動術/涙嚢切開術/涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術/下甲介または鼻腔粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術/抜歯/鼻内異物摘出術、外耳道異物除去術/鶏眼・胼胝切除術/放射線治療のうち血液照射

主な手術例(2022年9月時点)

【医科】手術名称

鶏眼・胼胝切除術(露出部で縫合)、鶏眼・胼胝切除術(露出部以外で縫合)

【歯科】手術名称

上顎洞陥入歯等除去術、歯根嚢胞摘出手術、顎骨切断端形成術、顎堤形成術、上顎結節形成術、口腔内消炎手術、口腔底迷入下顎智歯除去術、口蓋混合腫瘍摘出術、口蓋悪性腫瘍手術、歯槽部骨皮質切離術(コルチコトミー)、上顎洞口腔瘻閉鎖術、顎骨嚢胞開窓術、口蓋隆起形成術、下顎隆起形成術、腐骨除去手術、口腔外消炎手術、歯周外科手術、骨(軟骨)組織採取術、歯槽骨骨折観血的整復術、口腔内軟組織異物(人工物)除去術、顎骨内異物(挿入物を含む。)除去術、歯科インプラント摘出術(1個につき)、顎骨インプラント摘出術、上顎洞開窓術、内視鏡下上顎洞開窓術、上顎洞炎術後後出血止血法、広範囲顎骨支持型装置埋入手術、広範囲顎骨支持型装置掻爬術など

  • 上記の手術例は、医科・歯科診療報酬点数表上で「手術料」等が算定される手術には該当しますが、各事業規約に定める支払対象手術に該当しないため、支払対象とはなりません。

手術共済金 支払方式の変更に関するよくあるご質問

Q1.なぜ支払方式を変更するのでしょうか?
Q2.各コースの具体的な手術共済金額を教えてください。
Q3.お支払いの対象となる手術、対象外となる手術にはどのようなものがありますか?
Q4.診療報酬点数とは何ですか?
Q5.受けた手術の診療報酬点数や詳細を確認するためには、何を見ればよいですか?
Q6.お支払いを制限する手術にはどのようなものがありますか?
Q7.支払われる共済金額は増えますか?それとも、減りますか?
Q8.《たすけあい》に加入しています。2022年8月以前と2022年9月以降で全く同じ手術を受けた場合はどうなりますか?
Q9.《たすけあい》に加入しています。2022年8月以前に受けた手術をまだ請求していません。2022年9月以降に請求した場合、 支払方式は「術式指定方式(旧方式)」と「診療報酬点数連動方式(新方式)」どちらになりますか?
Q10.「診療報酬点数連動方式」を適用してもらうためには何か手続きが必要ですか?
Q11.支払方式の変更について、ご契約のしおりや「診療報酬点数連動方式」の共済金額が記載された共済証書は送付されますか?
Q12.請求に必要な書類は変わりますか?
Q13領収書(診療明細書)の「手術料」に点数の記載があれば支払ってもらえますか?
Q14.手術を受けたのですが、領収書(診療明細書)の「手術料」の欄に点数の記載がありません。病院からは、混合診療と説明されました。支払い対象ですか?
Q15.先進医療(自由診療)を受けました。支払い対象ですか?
Q16.海外で手術を受けました。支払ってもらえますか?
Q17.2022年9月1日以降に手術を受け、共済金を請求しましたが、以前に同じ手術を受けたときより少額でした。なぜですか?
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