共済金のお支払いできる例・できない例手術共済金

ご契約者の方

対象商品
  • CO・OP共済 たすけあい
  • CO・OP共済 あいぷらす
  • CO・OP共済 ずっとあい終身医療
  • プラチナ85

お支払いの条件

手術共済金は、次の①②のいずれかにあてはまり、共済期間中にご契約のしおりに記載の「手術支払割合表(PDF:551KB)」に定める手術を受けたとき、お支払いの対象となります。

  1. 1病気の治療を直接の目的とする手術
  2. 2共済の申込日の翌日以降に発生した不慮の事故によるケガの治療を直接の目的とし、その事故日から180日以内に受けられた手術

お支払いの対象にならない手術の代表例

次のような場合は、手術共済金をお支払いできません。

  • 診断、検査のための手術や美容目的の手術等のように病気やケガの治療を直接の目的としない手術
  • 弊会が定める「手術支払割合表」に該当しない手術

このような手術の場合は、全身麻酔をして行われる手術や高額な自己負担が求められる手術であっても、対象となりません。
お支払いの対象にならない手術の代表例は次のとおりです。

  • 視力矯正術(レーシック等)
  • 非観血的手術
  • 皮膚切開
  • 抜歯
  • 創傷処理
  • 輸血
  • デブリードマン
  • 美容整形

上記の手術は、病気やケガの治療であっても対象となりません。

ご加入者よりお問い合わせの多い主な手術

○:お支払い対象となる手術の代表例  ×:お支払い対象外となる手術(治療)の代表例

耳、目、歯の病気

中耳炎
○:鼓膜(排液、換気)チューブ挿入術
中耳にたまった水を排出するため、鼓膜を切開し、切開箇所が塞がらないようにチューブを留置した。
×:鼓膜切開術
中耳にたまった水を排出するため、鼓膜を切開した。
白内障
○:水晶体再建術/眼内レンズ挿入
白内障の治療のために水晶体再建術を実施した。
×:点眼治療
白内障の症状が日常生活に著しく影響を及ぼす程度ではなかったため、点眼治療を受けた。
歯科の手術
○:顎骨形成術
顎変形症に対して、顎骨形成術を受けた。
×:抜歯術
親知らずに対して、全身麻酔の上、顎の骨を削って抜歯した。

循環器、消化器、泌尿器の病気

心筋梗塞
○:経皮的冠動脈ステント留置術
ステント(網目状の金属の筒)を血管に置き、血管の中が拡がった状態を保持する手術を受けた。
×:心カテーテル検査(冠動脈造影)
経皮的に心血管にカテーテルを挿入し、血管の形態を観察するため、検査を受けた。
虫垂炎(盲腸)
○:虫垂切除術
虫垂に炎症を起こしたため、切除した。
×:投薬・点滴治療
比較的軽度の虫垂炎だったため、抗生物質の投薬治療を実施した。
消化器系の良性新生物
○:内視鏡的大腸ポリープ切除術
内視鏡を用いて大腸ポリープの摘出術を実施した。
×:大腸内視鏡検査
大腸ポリープ発見(確認)のために内視鏡を用いて検査した。
肝悪性腫瘍
○:肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法(初回)
ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死(がん細胞が死ぬこと)させる治療を行った。
×:肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法(2回目以降)
ラジオ波エネルギーにより、腫瘍とその周囲を熱凝固壊死(がん細胞が死ぬこと)させる治療を2回行ったが、算定は初回分の1回のみだった。※1
尿路結石症
○:体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(初回)
衝撃波により尿管結石を破砕する手術を初めて受けた。
×:体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(2回目以降)
初めて衝撃波による尿管結石を破砕する手術を行ってから、1週間後に同手術を受けた。※2
痔核
○:痔核手術(根治手術)
痔核を完全に切除し、粘膜から切除された皮膚まで全て縫い合わせた。
×:痔核硬化療法
特殊な液を注射して、痔核を固めてしぼませた。
  • ※1複数回実施する手術を1回(1連)の手術として医療機関が算定する場合は、複数回実施した場合であっても、1回の手術とみなします。
  • ※2「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」「悪性新生物電磁波温熱療法」「内視鏡等による脳・喉頭・胸部臓器・腹部臓器手術」および「体外衝撃波による体内結石破砕術」については、施術の開始日から60日の間に1回の支払いを限度とします。

妊娠・出産・女性に多い病気

異常妊娠・異常分娩
○:帝王切開
前置胎盤のため、帝王切開により分娩した。
×:会陰(陰門)切開及び縫合術(分娩時)
分娩が遷延しているとき、会陰切開術を行った。
子宮内膜増殖症
○:子宮全摘術
子宮体癌に癌化する危険の高い異型があったため、子宮を摘出した。
×:子宮内膜掻爬術
今後のために子宮の全摘出ではなく、子宮内膜掻爬術にて保存療法を選択した。
子宮頸部のポリープ
○:子宮頸部(膣部)切除術
検査の結果、悪性であったため、子宮頸部の一部を切除した。
×:子宮頸管ポリープ切除術
膣から器具を挿入し、ポリープを根元から切除した。

ケガ

遊んでいる最中に転倒し、ケガ。
○:骨折観血的手術
転倒し、右腕を骨折したため、切開し、離れた骨をプレート・ネジで固定した。
×:骨折非観血的整復術
(徒手的な整復術、整復固定術および授動術)
骨折した骨が皮膚に飛び出していないため、手で元の状態に戻す治療を受けた。
○:骨内異物除去術
骨折観血的手術で上腕骨に挿入した金属を除去した。
×:創傷処理
転倒し、切り傷を負ったため、縫合を受けた。
スポーツ中に相手選手と接触し、ケガ。
○:関節鏡下靭帯断裂形成手術
前十字靭帯を損傷したため、代替となる筋肉で靭帯の形成を受けた。
×:非観血的脱臼整復術
相手選手と接触し、肩を脱臼したため、手で元の状態に戻す治療を受けた。

お支払い金額について

手術共済金額について

手術共済金額は「手術特約共済金額」に手術支払割合表に定められた支払倍率(10倍・20倍・40倍)を乗じた(手術特約共済金額 × 支払倍率)金額をお支払いします。

手術の保障が付帯されているコースの手術共済金額は以下のとおりです。

《たすけあい》ジュニア20コース
J1000円コース 5,000円
J1900円コース 4,000円
J2000円コース 10,000円
《たすけあい》女性コース
L2000円コース 2,000円
L3000円コース 3,000円
L4000円コース 4,000円
《たすけあい》医療コース
V1000円コース 1,000円
V2000円コース 2,000円
V4000円コース 4,000円
《たすけあい》ベーシックコース
R3000円コース 3,000円
R4000円コース 5,000円

上記コース以外にご加入の場合、保障内容のお問い合わせはコープ共済センター(コールセンター)にて承っております。

《あいぷらす》・《ずっとあい》終身医療

入院日額(一日あたりの入院共済金額)と同額です。

プラチナ85 手術サポート共済金額は、倍率にかかわらず一率2万円です。

お支払い金額の具体例

コープ共済《たすけあい》V2000円コースにご加入の被共済者が虫垂炎(盲腸)で入院。
「虫垂切除術」という手術実施。

  • 虫垂切除術は「手術支払割合表」より10倍に区分される手術。
  • V2000円コースの手術特約金共済金額は2,000円。
  • 手術特約共済金額
    2,000
  • 手術支払倍率
    10
  • お支払いする
    手術共済金額
    20,000
  • お支払い事例はあくまでも例です。実際のお支払いの判断にあたっては、ご提出の書類を確認のうえ、お手続きを進めさせていただくことをご了承ください。
  • 掲載されている事例は共済の保障期間中に起こった出来事に対しての事例となります。
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